<? $afiliado = Session::get_object('user'); ?>
<div id="recetario">
    <div class="vista-previa">
        <span style="font-size: 20px">Recetario</span>
        SOLO PRESCRIPCIÓN POR DROGAS - 
        <strong>INVALIDO PARA PRESCRIPCIÓN POR NOMBRE COMERCIAL</strong>
        
        <table style="width:100%;">
            <tr style="height: 70px;">
                <td colspan="2" valign="top" align="middle">
                    NOMBRE Y APELLIDO <br />    DEL PACIENTE
                    <br />
                    <strong><?= $afiliado->nombre_completo() ?></strong>
                </td>
                <td valign="top" align="middle" width="190">
                    PLAN
                    <br /><br />
                    <strong><?= $afiliado->get_plan()->to_string(); ?></strong>
                </td>
                <td colspan="2" valign="top">
                    CARNET NUMERO <br />
                    <div style="border-top: solid 1px; margin-top: 20px">
                        EDAD        <strong><?= $afiliado->edad() ?></strong>
                    </div>

                </td>
                <td> <img width="126" src="<?= $afiliado->get_empresa()->get_logo() ?>" > </td>
            </tr>
            <tr>
                <td class="col-1" valign="top">
                    DIAGNOSTICO O <br />PROBLEMA DE <br /> SALUD 1
                </td>
                <td valign="top" width="100">DROGA GENERICO</td>
                <td valign="top" align="middle">
                    DOSIS X UNIDAD Y FORMA FARMAC.
                    <div class="num-envases">
                        NUMERO DE ENVASES				
                    </div>
                </td>
                <td valign="top" align="middle"> DOSIS DIARIA <br /> INDICADA </td>
                <td valign="top" >DURACION DEL TTO.</td>
                <td rowspan="2" class="col-6" valign="top">
                    <strong> _____/_____/__________ </strong>
                    <br />
                    FECHA DE PRESCRIPCIÓN
                    <div class="firma">
                        ____________________ <br />
                        FIRMA Y SELLO 
                        PROFESIONAL
                    </div>
                </td>
            </tr>
            <tr>
                <td align="middle" valign="top" width="110" height="90" >DIAGNOSTICO O <br />PROBLEMA DE <br /> SALUD 2</td>
                <td valign="top">DROGA GENERICO</td>
                <td valign="top" align="middle">
                    DOSIS X UNIDAD Y FORMA FARMAC.
                    <div class="num-envases">
                        NUMERO DE ENVASES				
                    </div>
                </td>
                <td valign="top" align="middle"> DOSIS DIARIA <br /> INDICADA </td>
                <td valign="top" >DURACION DEL TTO.</td>

            </tr>
        </table>
    </div>
    <div class="leyenda">
        SR. FARMACEUTICO: La diferencia entre <strong>NOMBRE COMERCIAL DEL TROQUEL Y 
        LA DROGA DESCRIPTA NO SERA CAUSAL DE DEBITOS</strong> <br />
        La "droga" del medicamento del troquel (independiente del nombre comercial) debe coincidir con la "droga" prescripta. <br />
        DROGAS QUE REQUIEREN AUDITORIA PREVIA: el médico debe completar el formulario (ver atrás) Requiere autorización previa en oficina Unimedica.
    </div>
</div>

<div id="formulario-excepcion">
    <table>
        <tr>
            <td>
                1) Motivo de la solicitud, historia clínica, o diagnóstico de certeza
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                2) Medicamento solicitado: Denominación Común Internacional (D.C.I)
                Droga o Genérico
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Forma farmac. comp-caps-amps-otras:
            </td>
            <td>
                Potencia por unidad
            </td>
            <td>
                mg (otras)
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Dosis recomendada 
            </td>
            <td>
                mg  (otras)
            </td>
            <td>
                cada
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Duración del tratamiento indicado: hasta ______/_______/_______
            </td>
            <td>
                Fecha de inicio del tratamiento: ______/_______/_______
            </td>
        </tr>
        
        <tr>
            <td>
                3) Existen alternativas terapéuticas?     SI          NO        CUALES?
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>
                Han sido utilizadas previamente    SI   NO    Que alternativas usó previamente, que motivó su descontinuidad? Ineficiencia, efectos colaterales. Otros 
            </td>
        </tr>
    </table>
</div>